症状固定と治療打切りの意味＝３つの分岐点
医学上、損害賠償上、手続き上でそれぞれ意味があります。医学的な見地からは、受傷した傷病に対して行われる医学上の一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態（療養の終了）で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達した時を症状固定と言います。
一方の損害賠償関係からの見地では、症状固定は賠償期間の終了を意味し、賠償期間が確定し、それ以降の治療費、通院交通費、休業損害、入通院慰謝料といった賠償請求が基本的にできなくなる事になります。
さらに相手方任意保険会社からの見地では、一括払いのサービス停止を意味します。これが治療打切りになります。よってその後の通院や治療については、自己負担になります。
被害者請求への分岐点
症状固定と言われ、受傷後半年以上を一貫して継続的に治療してもなお後遺症があると感じた時は、自賠法が定める後遺障害等級認定の申請を被害者請求にて行う準備に移行する時期でもあります。
一括払いの事案においては、任意保険会社が被害者に支払う前に、自賠責保険会社から将来いくら支払われるのかを知る必要がありますので、後遺障害の等級認定等を事前に依頼する事から、後遺障害等級の事前認定が行われます。つまり、事前認定による等級認定は、自賠責保険の支払い可否およびその限度額を判断する為の前提行為として、一般的に行われています任意保険会社が損害額の自賠責保険限度額を判断して、それを超える状況前後の時点で、「症状固定」・「過剰な診療」・「治療の必要はない」と言い始めることになります。
事前認定は、加害者側の立場である任意保険会社の手続きになりますので、被害者の立場になって認定を取得する為に何をする訳でもありませんので、その結果が非該当である場合や想定した等級より下位になってしまう場合が多々お聞きします。
治療を続けたい場合の対応
治療中止を命ぜられても医師法第十九条 「診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。」 というものがありますので、保険会社と医師の双方から治療を打ち切られることはありません。治療継続の妥当性を医師により診断書で証明してもらい、保険会社に治療継続を要求します。
それでも、保険会社からは治療費の支払いを拒否されていて、かつ、症状は残っていて、それを医師も治療の必要性を認めている場合では、保険会社が支払わないと言っていますので、ご自身の健康保険に切り替えて治療を継続します。まずは治療に専念する事が大切です。その間の健康保険負担分は自費になりますので、領収書をきちんと保管して下さい。
治療を継続し自賠責保険を利用した場合
自賠責保険への請求
健康保険の自費負担分は、相手方の自賠責保険へ被害者請求する事ができます。この場合の支払限度額は120万円ですので、120万円までの枠が残っていれば、休業損害、通院交通費なども請求できます。
症状固定・治療打切り後の治療費請求が自賠責保険に認定された場合には、被害者が主張する賠償期間の根拠になり、治療費や休業損害、慰謝料等についても期間が延長された分が請求可能になります。
後遺傷害等級認定の手続き
治療を継続しても治癒しない場合は、医師と良く相談をして、どこかの時点で症状固定をし、医師に後遺障害診断書の作成を依頼します。実務上はこの診断書に記載された内容にて等級認定の判断がされます。つまり、後遺障害診断書が等級認定の最重要書類になります。
その後、後遺障害等級認定をします。後遺障害認定とは、後遺障害に応じて1級から14級までの等級があり、後遺障害がどの等級に当たるのかを認定することですが、被害者の救済を目的とする自賠責保険では、法律に基づいて設立された特殊法人損害保険料率機構自賠責損害調査センターが認定を行っています。もしも不服がある場合には、異議申立の手続きを取る事も可能です。
後遺傷害部分の損害賠償額請求
等級認定がされた場合には、後遺障害部分の損害賠償請求が可能になります。賠償額の算定は自賠責の支払基準によりますが、認定された等級表に対応する労働能力喪失率が適用され、逸失利益と算定される、慰謝料が認められます。
自賠責保険では傷害部分の支払限度額がありますので、その限度額分を先取りする事ができます。
示談成立まで
示談交渉時の損害賠償金額の算定には、自賠責基準と任意基準、裁判（弁護士）基準があります。
後遺傷害等級が認定された場合には、傷害部分と後遺障害部分の損害合計になります。自賠責保険より先取りした場合では、その一部を弁護士費用に充てて調停や訴訟などで解決を目指すことも可能になります。
また、ＡＤＲの交通事故紛争処理センターを利用することも有益になります。
自賠責保険への請求や認定手続き
自賠責保険への被害者請求や、損害保険料率機構自賠責損害調査センターへの後遺障害等級認定申請は、全て書類で行い、その書面審査になります。
権利義務の事実証明書類を作成する行政書士の業務になります。
被害者の方ご本人が、慣れない書類や手続きをされるご支援をさせて頂いております。
