後遺症と後遺障害の違い
一般的に後遺症とは、これ以上治療しても症状の改善が望めない状態になったときに残存する障害の事を示します。
「後遺障害」とは、交通事故により受傷したケガに、医学的な所見が認められ、かつ一貫して継続的に治療を受けたにも係わらず、医学上の一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態（療養の終了）で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態（症状の固定）に達した時に、認められる症状に対して、治療にあたっている医師より「これ以上は治療を続けても症状に変わりがない」という状態、「症状固定」という状態に至ったと判断されるときに、その医師に後遺障害診断書を作成してもらい。この診断書に基づいて後遺障害の等級の認定を受けた障害のことを示します。
事故で受傷した事により、日常生活での支障や痛み等が続いている場合には、後遺症があると思われますが、交通事故による後遺障害は自賠法（自動車損害賠償保障法）で定められており、事故後6ヶ月で賠償を申請できます。後遺障害として等級認定された場合には、後遺障害分の慰謝料や逸失利益分を自賠責保険に被害者請求することができます。
後遺症から後遺障害の等級認定の手続き
自賠責における障害認定は、事故に遭われた時が最も重篤として初診・初療時の外傷性傷病名を出発点としています。医学上の傷病名は、「解剖学的部位名」＋「外傷態様」で表します。「右腓骨骨折」や「頸部捻挫」が外傷性傷病名になります。 これに対して、「症」・「病」・「症候群」・「障害」という傷病名は、外傷性の傷病によって至った病態を示す傷病名になります。
その後、入院や通院等の継続的な治療を受け、その症状推移や経過観察が主治医によって行われ、「これ以上は治療を続けても症状に変わりがない」という状態、「症状固定」という状態に至ったと判断されるときに、その医師に後遺障害診断書を作成してもらい。この診断書に基づいて後遺障害の等級の認定を受ける事になります。
その後の手続きでは、多くの場合が任意保険会社の一括払いという仕組みを利用されていますので、任意保険会社が後遺障害診断書等の書類を作成して、損害料率機構自賠責損害調査センターの調査事務所へ提出しています。
自賠責保険においては、損害額を調査して保険金額を決定するのは自賠責保険会社ですが、損害額の認定や後遺障害等級の認定が会社ごとに異ならないように、損害保険料率算出団体に関する法律に基づいて設立された、特殊法人損害料率算出機構が行っています。
自賠責保険における後遺障害等級認定の審査
自賠責保険における後遺障害等級の認定は、労災における後遺障害の規定（物差し）に当てはめをして、その結果得られた後遺障害の格付けに従って、障害の評価を行い、損害算定に反映させる事です。
請求書類を受け取った保険会社は、書類がそろっているかどうかを確認して、全国各地に設置された損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所へそれを送ります。
調査事務所は、事故状況や損害状況についての調査を行い、不明な点があれば当事者へ事故状況の照会、医療照会、必要と認められる場合は事故現場調査などを行い、事実確認を行います。
最初に、提出された事故発生状況報告書の内容を確認して、有責か無責かを判断します。後遺障害請求の場合で、醜状障害や眼瞼の欠損、運動障害などの等級認定は、調査事務所の担当者が面接の上判定しますし、軽微な事故にも係わらず、治療期間が極端に長い場合は、被害者本人や病院にも照会状を出して確認します。その後等級認定の判断をして、その調査結果を保険会社に報告します。
後遺障害等級認定の手続き
手続きには２つのルートがあります。相手方任意損保へ症状固定後に後遺障害診断書を提出するのが、自賠責法15条に規定される「加害者請求」による「事前認定」になります。
法令には、「被保険者は、被害者に対する損害賠償額について自己が支払いをした限度においてのみ、保険会社に対して保険金の支払いを請求することができる」と記されています。さらに、損害保険会社内部では、「事前算定」と言われ、損害賠償額の支払いを抑え、早期に示談解決する為の手段として日常的に使われています。
もう一つは、相手方自賠責損保への自賠責法16条に規定される「被害者請求」になります。
法令には、「被害者は、保険会社に対し、保険金額の限度において、損害賠償の支払いをなすべき事を請求することができる」と記されています。
法的根拠がある事は、その後調査・評価において請求書にとっては、公正な手続きが担保される利点があります。
事故に被害に遭われた方には、相手方任意損保の担当者から連絡や通知が来て一括払いのサービスを適用して対応するケースが多く、加害者の自賠責損保会社と連絡や交渉する事はありません。
どこの損保会社が自賠責を受けているのは、交通事故証明を取得すれば確認する事ができます。
後遺障害等級認定取得のために
一貫した愁訴のもとに継続して治療を続けたにもかかわらず障害が残遺してしまった方が、後遺障害等級認定を取得するには、保険上や法律上、さらに医学上の様々な問題解決をしなければなりません。
これ良かれとその都度対応してきた事の結果がこれ悪しかれに陥ってしまう事がしばしばあります。
・これから後遺障害の認定を受けようとしている方
・相手方の保険会社より、後遺症の事前認定の等級結果に納得がいかない方
・後遺症があるのに、医師から「症状固定」とか、相手方の保険会社より「治療打切り」と言われて困っている方
・相手方任意保険会社の対応にご不満や疑問をお持ちの方
・任意保険会社から提示された、過失割合や示談金額に疑問をお持ちの方
適正な等級認定を取得する為の知識と知恵を、多くのページにてまとめています。
お役に立てれば幸いです。
