14級9号「局部に神経症状を残すもの」等級認定の理由
医学的に説明できる症状が残遺損害保険料率算定機構の自賠責損害調査事務所による等級認定の判断には、その理由が記載されています。
典型的な理由を抜粋すると、「画像上、経年性の変性所見は認められるものの、本件事故による骨折等の明らかな外傷性変化は認められず、後遺障害診断書上、有意な神経学的異常所見は認められないことから、他覚的に神経系統の障害が証明されるものとは捉えられませんが、治療状況、症状推移なども勘案すれば、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、「局部に神経症状を残すもの」として別表第二第１４級９号に該当するものと判断します。」になります。
つまり、「治療状況、症状推移なども勘案」して、「回復が困難と見込まれる」場合には、医学的に「説明できる」ものとして１４級９号として認定されています。
したがって、より上位の等級に認定される為には、「外傷性変化の画像と神経学異常所見によって他覚的に障害が証明される」事が必要になります。
平成23年度秋以降に変動？最近の認定結果は、大変厳しい状況が続いています。従来より前提条件とされ以前では後遺障害が認定されていたと思われるケースでも、それを充分満たしているにも係わらす、いわば詭弁にて非該当との結果が増えています。
これに対処する方法は、まずは主治医との良好な人間関係を維持することであり、次ぎに障害又は症状が残遺している事を医学的に説明できる有意な所見を得る事です。
12級13号「頑固な神経症状」の医学的証明とは
頑固とは器質的損傷が画像で確認できる事。第１２級の「局部にがん固な神経症状を残すもの」とは、労働には差し支えないが、医学的に証明できる神経症状をいい、知覚障害、局部のしびれ感、麻痺があるときに、それがレントゲン写真・ＣＴ写真・ＭＲＩ写真・脳波検査・筋電図等の検査によって証明される場合とされ、また、「通常の労務に服することはでき、職種制限も認められないが、時には労務に支障が生じる場合があるもの」が該当すると記載され、疼痛等感覚障害では、「通常の労務に服することはできるが、時には強度の疼痛のため、ある程度差し支えがあるもの」が第１２級とされています。
これは大変に厳しい条件であり、まるで脊髄に損傷が在った事が画像検査にて確認できる事が要件となっている様子です。
他覚的所見の有無、特に反射次に、知覚障害、局部のしびれ感、麻痺があるときに、神経学的所見として神経根症状誘発検査において陽性の所見が認められ、かつ、これを客観的に裏付ける画像上の椎間板の膨隆や突出、神経根の圧迫等が確認できる場合には、腱反射において亢進・消失・低下との所見があれば、これをもって器質的損傷と認められる事があります。
腱反射は医師も自賠責損害調査事務所も重要視する客観的な神経所見です。腱反射が亢進するということは、脊髄に何らかの異常があることを示し、腱反射が低下あるいは消失していることは、脊髄から出た神経の枝、神経根とか脊髄の根元の部分が一部痛んでいる事を示しています。また、病的反射も重要な神経所見になります。
したがって、レントゲン（Ｘ−Ｐ）にて「骨傷なし」と診断されても、ＭＲＩ画像によって確認できる異常があり、腱反射にて低下・消失の所見がある場合には、異議申立によって「頑固な神経症状」として１２級１３号に該当する可能性があります。
認定結果を反証する証拠
医学的に証明出来る事が必要です。疎明では14級に留まります。等級認定を行う損保料率機構への異議申立は、反論すべき根拠を書面にして主張し、各審査会が書面により再審査する制度です。反論する為には新たな資料が必要になります。
・主治医の意見書、または中核病院で医療水準が高度と評価されている医療機関での専門医による新たな診断書
・前回未提出の各検査の結果、および新たに直近での再検査を受けて各種検査の結果
・個人情報保護法に基づく医療機関への診療録等の開示請求
・保険組合への過去分の診療報酬明細書の開示請求
当事者の意見陳述や立証は文書によることを原則としていますから、一般の民事調停とは違い、書面審査の手続きになります。自賠責保険の判断の基礎になった資料からどのような事実を指摘して認定の誤りを主張するのを立証できる新たな資料が必要になります。
また、損害保険料率算定機構における調査は、上部機関にての審査となるために、事故受傷時よりの全ての診断書・診療報酬明細書及び画像が必要になります。
異議申立て手続きのポイント
後遺障害の等級認定は要件事実で決まります。異議申立の事案は、損保料率機構の審査会で再検討されます。後遺障害の事案については、後遺障害審査会が、事後子に残存した障害と事故との因果関係の有無や障害の存否・程度の評価を行います。医学等の自然科学知識が必要不可欠ですので、その分野の専門家委員を中心に構成されており、専門分野別の部会構成を取っています。（整形外科・脳神経外科・眼科・耳鼻咽頭科・外科・高次脳機能障害・非器質性精神障害・認定基準等）
要件とは備えるべき条件です。それを事実＝医証として書面にして申立てを行えるか否かで決まります。
ではどんな資料で立証できるのか？は、相手方の任意保険会社より指示や助言があるはずもありませんし、医学の専門家である主治医に等級認定の為の検査や所見を依頼されてもトンチンカンな話になります。
現実的には、後遺障害等級認定は任意損保から与えられるものでは無く、被害に遭われた方が取り行くものであると思います。その為には立証責任が請求者又は申立人にあるのが法律上の原則ですので、事実確認ができる医証等を収集し、その上で有位な所見を主治医から得る事が重要になります。
交通事故では、民事上の問題・医学上の問題・保険制度や保険会社との問題・ご自身の生活における支障の問題と、それぞれに分かりづらく、その場その場では解決策が見えずらい傾向にあります。ですから、それらを横断的な視点から確認し、助言や支援ができるか否かが行政書士の業務になります。
被害者請求による異議申立て手続き
12級13号認定はかなり高いハードルです。異議申立の結果統計は、平成16年度後遺障害専門部会の審査状況、審査件数5,284件、等級変更あり487件（9.2％）・等級変更なし（86.2％）・再調査230件（4.3％）になります。
その上で、ＭＲＩ画像によって異常が確認でき、かつ、腱反射所見が得られている事が必要になりますので、自覚症状からの思い込みとは異なって高いハードルになります。しかも主治医の問題も関連します。
先ずは事実確認できる医証と書類の収集から一括払いのサービスが適用されていた方は、任意保険会社へ「被害者請求で異議申立てをするので、受傷時からの資料一式を」と請求し、診断書」・「診療報酬明細書（レセプト）」・「後遺障害障害等級認定票と別紙」・「後遺障害事案整理票」を揃え、その内容を確認されてみて下さい。
ＭＲＩ検査の記録（読影医のサマリー）が無い場合には、ＭＲＩが施行された医療機関へ問合せそれを収集して下さい。腱反射の記録が無い場合には、後遺障害診断書を依頼した主治医を訪ねて、腱反射の有無を確認して下さい。立証すべき資料が揃っていなかった場合には当然に変更なしの結果になります。
等級変更ありの結果を導き出す為には、1歩を踏む出す事で問題が分かり、解決方法が見える事があります。まずはご相談下さい。後遺障害等級認定の見込みを無料でご判断させて頂きます。
費用について
自賠責保険への被害者請求による異議申立により等級認定取得の為のご支援における費用は、業務受任時に事務手数料として３万円、その後等級認定に至った場合には結果報酬が１５万円にて承っております。ただし、脊髄損傷などの重篤な障害（１〜９級程度）が残遺している場合にはこの限りではありません。
結果報酬は等級認定が成されなかった場合及び等級変更が成されなかった場合には支払いは発生しません。しかし認定の見込み無い事案では無料相談の際に、「お役に立てません」とご返事をさせて頂き、お断りをさせて頂いておりますので、予めご了承下さい。
第三者としての専門家に相談し依頼することで、その後の事態は大きく変わる見込みがあります。まずはメールにてご相談下さい。
